Introdução
Para famílias com crianças ou jovens no espectro autista, o acesso a terapias essenciais, como ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia e terapia ocupacional, é fundamental para promover o desenvolvimento e a qualidade de vida. Essas terapias contribuem para o desenvolvimento de habilidades sociais, cognitivas e de comunicação, além de melhorar a autonomia do autista em suas atividades diárias. No entanto, muitos pais enfrentam barreiras impostas pelos planos de saúde, que frequentemente negam ou limitam a cobertura dessas terapias sob o argumento de que não estão incluídas no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Este artigo traz orientações sobre os direitos de cobertura para essas terapias e como os responsáveis podem agir para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Quais Terapias Essenciais São Importantes para Autistas?
As principais terapias que demonstram grande eficácia no tratamento e desenvolvimento de autistas incluem:
- ABA (Análise do Comportamento Aplicada): Terapia baseada em análise comportamental, amplamente reconhecida por ajudar no desenvolvimento de habilidades sociais, cognitivas e de comunicação.
- Fonoaudiologia: Terapia que atua na comunicação e no desenvolvimento da fala, essencial para autistas que apresentam dificuldades na linguagem verbal.
- Terapia Ocupacional: Focada na autonomia e na adaptação das habilidades motoras e sensoriais, ajudando o autista a realizar atividades diárias de forma independente.
- Outras Terapias: Existem outras terapias recomendadas pelos médicos que acompanham o caso, que também podem ser adequadas para o desenvolvimento do seu familiar autista.
Essas terapias são frequentemente recomendadas por especialistas, especialmente quando o autista apresenta limitações que comprometem seu desenvolvimento e interação social.
Direito à Cobertura de Terapias pelo Plano de Saúde
A Lei 12.764/2012, conhecida como a Lei Berenice Piana, estabelece direitos fundamentais para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e inclui o acesso a tratamentos médicos e terapias essenciais. Embora o rol da ANS funcione como uma referência para a cobertura dos planos de saúde, ele não limita o direito à saúde. Segundo decisões judiciais recentes, os planos de saúde devem autorizar tratamentos essenciais sempre que houver prescrição médica, independentemente de estarem ou não no rol da ANS.
Isso significa que, ao apresentar uma prescrição para ABA, fonoaudiologia ou terapia ocupacional, o paciente autista tem o direito de solicitar a cobertura pelo plano de saúde, mesmo que essas terapias não estejam listadas explicitamente.
Como Agir em Caso de Negativa de Cobertura
Se o plano de saúde recusar a cobertura de alguma terapia essencial, os pais ou responsáveis podem tomar as seguintes medidas:
- Documentação Completa: Guarde todos os laudos, prescrições e recomendações médicas que detalhem a necessidade da terapia. Uma documentação sólida é essencial para fundamentar o pedido.
- Solicitação Formal ao Plano de Saúde: Envie uma solicitação formal por escrito ao plano de saúde pedindo a cobertura da terapia, anexando a prescrição e o laudo médico. Solicite uma resposta por escrito caso o plano decida negar. Fique atento: a ausência de resposta também é considerada uma negativa, o que chamamos de “negativa tácita”.
- Recurso Administrativo: Em caso de negativa ou demora na resposta, você pode recorrer ao setor de ouvidoria do plano. Registre a reclamação e mantenha os protocolos de atendimento para acompanhamento. Não aguarde demais nesta etapa, pois isso pode ser uma tentativa do plano de desestimular você de prosseguir.
- Reclamação na ANS: Caso o plano mantenha a negativa ou não responda, registre uma queixa na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. A ANS possui canais de atendimento específicos para avaliar casos de recusa indevida de cobertura, desde que você tenha o protocolo do recurso ou do pedido negado no plano. Esta alternativa não é válida para casos em que o plano excede o prazo de resposta.
- Ação Judicial: Se as alternativas acima não resolverem, ou se você preferir não aguardar o Recurso Administrativo ou a Reclamação na ANS, o apoio de um advogado especializado pode ser essencial para garantir o tratamento. Conhecendo as normas e decisões anteriores em casos semelhantes, ele pode orientar de forma segura sobre os próximos passos, para que você esteja amparado e informado.
Por que um Advogado Especializado Pode Fazer a Diferença?
Garantir o acesso a terapias essenciais para autistas muitas vezes envolve conhecimentos específicos das leis e das regulamentações de saúde suplementar. Um advogado especializado pode ajudar a guiar a família nos processos administrativos e judiciais, aumentando as chances de sucesso e reduzindo o tempo de espera pelo tratamento necessário.
No Marcelo Moura Advogados, nossa equipe possui experiência em defender os direitos dos autistas e garantir o acesso a terapias essenciais pelo plano de saúde. Se você enfrenta dificuldades para obter cobertura para ABA, fonoaudiologia ou terapia ocupacional, estamos preparados para orientar sobre os caminhos disponíveis para que os direitos do seu familiar autista sejam respeitados.
